9月14日，報道了乳腺癌患者齊女士正用著抗癌靶向藥治療的醫院不能報銷了。

　　最近還有不少患者及家屬希望了解更多報銷方面的規定和程序。針對今年納入西安市醫保的43種特殊藥品的報銷規定，華商報記者昨日專訪了西安市社保中心副主任楊航莉，就讀者關心的熱點問題進行詳細解讀。

　　為啥要設立定點醫院?

　　特殊藥品價格昂貴要嚴格控制使用

　　根據西安市人社局2018年6月21日下發的文件，西安把伊馬替尼(格列衛)、培美曲塞等43種特殊藥品納入醫療保險特藥管理藥品目錄，其中包括臨床必需、療效確切、價格昂貴、需特殊管理的7種藥品和人社部規定的36種談判藥品。

　　在具體報銷過程中，患者可能會遇到一些問題。比如乳腺癌患者齊女士，她從手術到化療一直在西安市第四醫院，此前用藥“注射用曲妥珠單抗”，商品名赫賽汀，最近住院醫院卻說不能報銷了，因為該醫院不是該藥品的定點醫院，如果使用則按自費對待。

　　楊航莉介紹說，這些特殊藥品中有很多抗癌靶向藥物，價格普遍昂貴，有的患者一年下來用藥20多萬元。將這些藥品納入醫保，是實實在在惠及患者，但同時國家規定也很嚴格，每種藥物都有詳細的適應癥要求，綜合合理用藥、基金承受能力等方面，要求嚴格控制其使用。因此，西安制定了“實名備案、定點醫院或定點藥店集中供貨、定責任醫師”原則，建立了10家特殊藥品定點醫療機構、5家定點零售藥店以及責任醫師管理機制，進一步明確了特藥結算條件和結算流程，確保藥品流通、使用環節可控可查。

　　定點醫院如何產生?

　　大病患者主要集中在這些醫院

　　楊航莉表示，定點醫院的確定標準包括綜合醫療技術水平、慈善項目以及醫院特色等方面。使用特殊藥品的都是大病、癌癥等，摸底發現，患者主要集中在西安這幾家大醫院里，藥品用量大，而且這些醫院慈善項目多，有的藥品可以買幾送幾，給患者帶來實惠，其他醫院則相對較少。

　　西京醫院、唐都醫院、陜西省人民醫院、西安交大一附院、西安交大二附院、西安市中心醫院等6家醫院，這43種藥品全部可以報銷，無論住院或者門診，患者僅支付個人自付部分即可，其他由醫院與醫保結算。

　　陜西省腫瘤醫院、西安市第一醫院、西安市第四醫院、西安市第五醫院，分別根據其特長進行報銷。陜西省腫瘤醫院抗癌藥物可以報銷，西安市第一醫院和第四醫院特長是眼科，眼科患者集中，因此眼科藥物可以直接報銷。西安市第五醫院特長治療風濕，因此風濕藥物可以直接報銷。在醫院定點之外，社保中心對于責任醫師也有條件規定，要求高級職稱，以保證藥物的合理使用。

　　定點藥店買藥咋報銷?

　　備案后在藥店只需支付自費部分

　　據介紹，定點藥店的選擇也是優中選優，選擇進貨渠道穩定、管理服務規范的大型藥店。在定點藥店買藥患者如何報銷?由于很多癌癥慢性病患者病情穩定后居家治療，因此在藥店買藥的更多。根據西安市社保中心流程，患者要填寫西安市城鎮基本醫療保險特殊藥品治療備案申請表，向定點醫院提交有關病歷資料，進行實名備案，由責任醫師開具處方，醫保辦審核確認后，患者可自行選擇在定點醫院或藥店買藥，買藥時即可掛賬，僅僅支付個人自付部分，隨后由藥店或醫院與醫保進行結算。目前備案期暫定一年。

　　楊航莉解釋說，這樣做是為了保證合理用藥，藥店沒有醫生，特殊藥品必須由具有資質的責任醫師準確掌握病情再開藥，并監測用藥療效。

　　定點醫院將逐步放開動態管理

　　非定點醫院住院患者可自行報銷

　　據介紹，目前社保部門對于定點醫院、定點藥店等實行動態管理，可根據實際需要進行適當的調整和增補，因此，社保部門將隨時監測，根據醫院情況逐步適當放開，但仍會有所選擇，不可能放開到所有醫院。

　　未能入住可以報銷的定點醫院，患者能否報銷呢?楊航莉表示，只要符合用藥規定，屬于這43種特殊藥物，參保患者肯定是可以報銷的。報銷方式總共提供了3種，一種是定點醫院門診住院報銷，一種是定點藥店買藥報銷，還有一種，就是入住了非定點醫院，患者可以自費使用藥物后，將票據拿到西安市社保中心，經審核確認后按照零星報銷規定進行報銷。

　　同時規定，定點醫院和定點藥店應負責保障特殊藥物的供應，防止因缺藥影響參保患者治療。設置特藥服務崗位，配備專職人員，規范流程，為每位參保患者建立個人檔案，完整記錄使用信息。同時，西安市社保中心建立特藥責任醫師誠信檔案，將特藥納入醫保智能監控系統管理。

　　>>知道一下 43種特殊藥品能報銷多少?

　　凡參加西安市城鎮職工或居民基本醫療保險的人員，可在西安市定點醫療機構、定點零售藥店購買這43種特殊藥品，并按規定比例報銷。

　　具體報銷標準為，使用埃克替尼、達沙替尼、吉非替尼、伊馬替尼等4種藥品和36種談判藥品所發生的費用，由參保個人按10%的比例自付費用后，城鎮職工按70%的比例進行報銷，城鎮居民按60%的比例進行報銷;除上述40種藥品外，其余3種特殊藥品的支付比例按照西安市醫療保險特藥管理藥品目錄中乙類藥品的規定支付，即由參保個人按5%的比例自付相應費用后，再按照城鎮職工或居民基本醫療保險的規定支付。

(責任編輯：村官)

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